к примеру педиатрия

  • +7 (812) 602-99-96
  • ежедневно 9.00-21.00
  1. Комитет по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, 191011, г. Санкт-Петербург, центральный район, Малая Садовая ул., д. 1. Телефон: (812) 595-89-79
  2. Управление Роспотребнадзора по г. Санкт-Петербургу. 191025, г. Санкт-Петербург, ул. Стремянная, д. 19. Телефон: (812) 764-42-38
  3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. 196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А. Телефон: (812) 703-73-10
  4. Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области. 190068, г. Санкт-Петербург, наб. кан. Грибоедова 88-90, каб. 306. Телефон: (812) 314-67-89
 
  • Клиника семейной медицины:

ООО «Гамма-Цельс»

ИНН  7807368243  КПП  780701001

Адрес регистрации:198332, Санкт-Петербург, Ленинский проспект, дом  84, корпус 1, лит. А, пом.16-Н 

тел/факс (812) 602-99-96

Директор Юдина Ольга Анатольевна

ОГРН  1127847143600 зарегистрировано 22 марта0 2012 г.

ОКПО  38111721

ОКАТО 40279562000

ОКВЭД  Основной вид деятельности 86.21 «Общая врачебная практика»

Лицензия № ЛО-78-01-004101 от «15» ноября 2013 г.


  • Стоматологическое отделение клиники:

ООО «Альфа медика»

ИНН  7807157997  КПП  780701001

Адрес регистрации: 198332, Санкт-Петербург, Ленинский проспект, дом 84, корпус 1, лит. А, пом. 18-Н 

тел./факс: (812) 602-99-96

Генеральный директор Юдин Сергей Викторович

ОГРН  1177847067826 зарегистрировано 17 февраля 2017 г.

ОКПО  06761042 ОКТМО 40355000000 ОКАТО  40279562000

ОКВЭД  Основной вид деятельности 86.23

Лицензия № ЛО-78-01-008439 от «18» декабря 2017 г.

г. Санкт -Петербург

Я (субъект персональных данных), ___________________, паспорт серия ____ N _________ , выдан _________________, дата выдачи _________ , в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона "О персональных данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006,

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

ООО "Альфа медика", ИНН 7807157997, 198332, г. Санкт-Петербург, Ленинский пр., д. 84, корп. 1, пом. 18-Н

В целях оказания мне медицинских услуг, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в целях моего обследования и лечения.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, паспортные данные (серия и номер документа, орган выдавший документ, дата выдачи документа), контактный телефон, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в том числе по договорам ДМС.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ДМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует 5 лет.

Я оставляю за собой право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение 3 (трех) рабочих дней.

 

______________ /_________________________________/

     подпись                          (Фамилия И.О.)