Аденоиды

Содержание статьи:

• Причины возникновения
• Симптомы аденоидов
• Патогенез
• Классификация заболевания
• Осложнения аденоидов
• Диагностика
• С какого возраста можно лечить болезнь
• Лечение аденоидов
  • Консервативная терапия
  • Когда нужно удалять аденоиды
  • Хирургическое лечение
• Прогноз и профилактика

Аденоиды — народное название гипертрофии (избыточного разрастания) глоточной миндалины. Несмотря на термин, который употребляют во множественном числе, у человека есть только одна глоточная миндалина.

По оценкам различных исследователей, распространенность гипертрофии среди детей дошкольного возраста — от 35 до 70% ^[1]. Данные отличаются в зависимости от того, какое увеличение считать гипертрофией.

С возрастом эта патология проходит, но в некоторых случаях миндалина увеличивается настолько сильно, что приводит к осложнениям или сильному снижению качества жизни. В таких ситуациях ее приходится удалять хирургическим способом.

Причины возникновения

Аденоиды увеличиваются у всех людей. Вопрос только в том, в какой степени. Чем чаще ребенок болеет ОРВИ, тем крупнее становится его глоточная миндалина. Обычно она достигает максимальной величины к возрасту 4–5 лет, а затем уменьшается. Нормальные размеры аденоиды приобретают к семи годам, изредка — к десяти. В подростковом или юношеском возрасте они практически исчезают.

К быстрому, значительному и устойчивому увеличению аденоидов могут привести некоторые вирусные инфекции с тропностью к лимфоидной ткани (их излюбленная локализация для размножения — ткани аденоидов):

• герпес шестого типа;
• цитомегаловирус (герпес пятого типа);
• аденовирусы;
• человеческие бокавирусы;
• вирус Эпштейна–Барр (герпес четвертого типа);
• вирусы ЕСНО и Коксаки;
• респираторно-синцитиальная инфекция.

Спорными остаются такие факторы, как аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, бактериальные инфекции.

Другие факторы риска:

• проживание в промышленных центрах;
• курение (у детей оно обычно пассивное);
• наследственная предрасположенность.

У взрослых гипертрофия аденоидов — большая редкость. Изредка ее диагностируют у людей молодого возраста. Этиология у патологии та же, что у детей: комбинация часто повторяющихся вирусных инфекций, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и генетической предрасположенности. При обычных ОРВИ клинически значимая гипертрофия происходит редко, однако при заражении лимфотропными вирусами она может достичь того объема, который потребует выполнения хирургических вмешательств.

Часто пациенты спрашивают, заразны ли аденоиды. Нет, гипертрофия аденоидов не передается напрямую от человека к человеку. Но стоит учитывать, что основная причина ее разрастания — вирусы (возбудители респираторных инфекций). А ОРВИ заразны, что значит, что с некоторой натяжкой гипертрофию миндалин можно назвать условно заразной болезнью.

Несколько перенесенных подряд эпизодов вирусных заболеваний практически гарантируют чрезмерное разрастание глоточной миндалины. В то же время далеко не каждый случай гипертрофии подлежит лечению. Обычно глоточная миндалина уменьшается сама по себе в период длительного отсутствия ОРВИ.

Симптомы аденоидов

Основные симптомы аденоидов:

• затрудненное носовое дыхание, вплоть до его полного прекращения;
• шумное дыхание через нос;
• постоянное дыхание через рот;
• гнусавость голоса, связанная со смещением тканей мягкого неба;
• ночной храп;
• постоянное наличие носовой слизи;
• сухость во рту из-за дыхания ртом.

Из-за плохого носового дыхания ребенок плохо спит ночью, а вследствие этого он становится раздражительным, сонливым, невнимательным. У детей школьного возраста ухудшается успеваемость.

Со временем при болезни может сформироваться аденоидное лицо. Оно удлиняется, рот постоянно открыт, верхняя челюсть уменьшается (гипоплазия), верхняя губа становится короткой, нарушается прикус. Лицо при этом постоянно отечное, а под глазами появляются синяки.

Возможен ночной кашель из-за ретроназального затека (попадания слизи в гортань).

Если у ребенка часто развивается средний отит, то со временем может ухудшиться слух.

Уникальных симптомов у аденоидов нет. Поэтому по клиническим признакам родители не могут сами диагностировать у ребенка эту патологию. Необходима дифференциальная диагностика заболевания с другими болезнями, которые вызывают нарушение носового дыхания: риносинуситами, хроническими ринитами, деформацией носовой перегородки, попаданием инородных тел в нос и гайморову пазуху, новообразованиями носа и носовой части глотки.

Патогенез

Вирусы повреждают эпителий глоточной миндалины. В местах его повреждения возникают зоны, уязвимые для последующих атак вирусов и бактерий.

Постепенно после перенесенного ОРВИ структура эпителия восстанавливается. Но если в короткий срок после инфекционного заболевания происходит повторное заражение респираторными вирусами, то повреждение усугубляется, регенеративный процесс на слизистой оболочке глоточной миндалины нарушается. В результате образуется эпителий переходного типа, слизистая оболочка оказывается инфильтрированной (пропитанной) иммунными клетками. При значительной инфильтрации грань между паренхимой глоточной миндалины и эпителиальным покровом становится нечеткой.

В результате повреждения и воспаления активизируются фибробласты. Эти клетки выделяют большое количество трансформирующего фактора роста бета. Он стимулирует разрастание лимфоидной ткани. В результате начинается избыточный рост миндалины.

Некоторые вирусы с тропностью к лимфоидной ткани (чаще всего — герпес), угнетают механизм апоптоза (программированной гибели) лимфоцитов (иммунных клеток). Заражение такими вирусами приводит к более тяжелой гипертрофии, часто с полным и устойчивым прекращением носового дыхания. Одновременно такие же проблемы могут возникать и в других миндалинах, например, в небных.

Классификация заболевания

Классификация по степени увеличения глоточной миндалины:

• I степень. Диагностируют, если увеличенная ткань аденоидов покрывает сошник (кость перегородки носа) в его верхней части менее чем на треть.
• II степень. Сошник покрывается больше чем на треть.
• III степень. Сошник покрыт аденоидной тканью более чем на две трети.

На ранних стадиях жалоб у пациентов нет, так как проявляются аденоиды клинически только по достижению III стадии патологического процесса.

Осложнения аденоидов

Последствиями гипертрофии аденоидов могут быть:

• устойчивое нарушение носового дыхания, вплоть до его полного прекращения;
• обструктивное апноэ сна — остановка дыхания во сне;
• средний отит (воспаление уха);
• деформации лица.

Операцию делают, чтобы избежать этих осложнений.

Диагностика

Установление диагноза «аденоиды» возможно клиническими методами, так как определить гипертрофию удается визуально, при непрямом осмотре с помощью зеркала. Отоларинголог видит увеличенную глоточную миндалину и оценивает степень ее увеличения. Данное исследование, как и любые другие отоларингологические, требуют от ребенка сотрудничества, спокойного поведения.

Иногда при сильном увеличении глоточной миндалины можно увидеть ее гипертрофию без зеркала, так как аденоидная ткань выступает вниз и становится заметной под краем мягкого неба. Если миндалина смещает мягкое небо, у ребенка развивается гнусавая речь.

Возможные инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография. Снимок делают в боковой проекции. Исследование позволяет определить точный размер миндалины. Недостатки исследования — лучевая нагрузка, необходимость проведения исследования с открытым ртом (не все дети готовы сотрудничать с врачом). Кроме того, размеры глоточной миндалины не имеют прямой корреляции с клинической симптоматикой, а решение о потребности в том или ином виде лечения зависит от клинической картины, наличия осложнений, качества жизни пациента, а не от объема глоточной миндалины.
• Эндоскопическое исследование носоглотки и носа. Это самый точный метод диагностики аденоидов. Позволяет отличить гипертрофию глоточной миндалины от других объемных образований носа и носоглотки. У гибкой эндоскопии (исследование эндоскопом с гибким оптоволокном с камерой и освещением) лучшая переносимость, чем у ригидной (проводят жестким металлическим эндоскопом с системой линз и освещением).
• Акустическая импедансометрия. Проводят для оценки состояния среднего уха (выявления возможных осложнений аденоидов). Для ее выполнения применяют аппарат импедансометр, который генерирует колебания различной частоты и создает в наружном слуховом проходе положительное или отрицательное давление. На основании отражаемых от барабанной перепонки волн и изменения давления аппарат формирует определенные графики, которые отображают ценную информацию о состоянии звукопроводящей системы среднего уха (барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы).

Пациентам с установленным диагнозом рекомендуют консультацию ортодонта для оценки прикуса и возможной коррекции.

Лабораторная диагностика при гипертрофии аденоидов обычно не нужна.

С какого возраста можно лечить болезнь

Ограничений по возрасту нет. Большинство обращений по поводу гипертрофии аденоидов приходится на возраст 4–5 лет.

Лечение аденоидов

После установления диагноза родители ребенка совместно с врачом-отоларингологом принимают решение о дальнейшей тактике: это может быть наблюдение или хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, консервативную терапию при увеличении аденоидов не применяют, так как лечить болезнь целесообразно только с помощью операции.

Консервативная терапия может потребоваться в случае развития осложнений. Средние отиты и синуситы лечат антибиотиками. При сопутствующем аллергическом рините применяют назальные кортикостероиды (гормоны). При обильном выделении слизи из носа проводят промывание физраствором.

Когда нужно удалять аденоиды

Часто родители спрашивают, опасны ли аденоиды, стоит ли удалять глоточную миндалину при гипертрофии аденоидов. Цель лечения — устранение симптомов и осложнений.

Показания для хирургического лечения:

1. Средняя и тяжелая форма обструктивного апноэ сна. Тяжесть состояния оценивают по результатам полисомнографии (определение функционирования организма во время сна). Ее результаты интерпретирует специалист по нарушениям сна. Нужна оценка апноэ-гипопноэ (отсутствие дыхания во сне более чем на 10 секунд и эпизоды ослабленного дыхания во сне). Если она достигает 5 и более эпизодов в час (соответствует средней форме и выше), то ребенку показана аденотомия. В анамнезе у таких детей часто указана вялость, дневная сонливость, ночной храп.
2. Средний отит (воспаление среднего уха), симптомы которого не проходят в течение трех месяцев, несмотря на консервативную терапию. Диагноз должен быть подтвержден результатами тимпанометрии (регистрация подвижности барабанной перепонки на основании изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе).
3. Частые рецидивы острых отитов или синуситов (воспалительных процессов гайморовой, лобной или решетчатой пазухи), если исключены другие причины таких рецидивов (например, иммунодефицитные состояния), а также если медикаментозная профилактика рецидивов не принесла успеха. Частыми считают рецидивы, которые случились по меньшей мере три раза в течение последних полугода или четыре раза за последний год.
4. Хронический синусит, который влияет на качество жизни ребенка, если два курса консервативной терапии не помогли решить проблему.
5. Постоянное нарушение носового дыхания, которое влияет на качество жизни ребенка, на качество сна или успеваемость в школе. Перед тем как выполнить операцию, потребуется тщательное обследование и консультация аллерголога для исключения других причин затрудненного дыхания носом.
6. Деформации лицевого скелета. Для подтверждения таких деформаций и оценки тяжести изменений нужна консультация ортодонта или челюстно-лицевого хирурга и выполнение рентгеновского снимка черепа в боковой проекции.
7. Предстоящие другие операции, проведению которых препятствует увеличенная глоточная миндалина. Например, если у ребенка запланирована кардиохирургическая операция по коррекции порока сердца, в качестве подготовки к такому вмешательству могут выполнить аденотомию.

Решение об оперативном удалении аденоидов принимают с учетом всех клинических и инструментальных исследований, состояния ребенка. Аденотомию проводят планово.

Хирургическое лечение

У детей хирургические операции по удалению глоточной миндалины выполняют под общим наркозом. Иногда в рамках одной операции удаляют также гипертрофированные небные миндалины (тонзиллэктомия).

Какие бывают методы удаления:

• Классическая аденотомия. Для этой операции используют аденотом Бекмана — модифицированный циркулярный нож. У операции есть недостатки: неполное удаление лимфоидной ткани, отсутствие визуального контроля, риск аспирации крови и удушья. Поэтому сегодня в большинстве современных клиник применяют другие варианты аденотомии.
• Эндоскопическая операция. Ее проводят путем введения тонкой трубки в носоглотку. Ткани аденоидов удаляют кюреткой или шейвером (специальным ножом, встроенным в эндоскопическую технику). Возможно сочетание классического и эндоскопического метода, когда под контролем эндоскопии основную ткань аденоидов удаляют аденотомом Бекмана или аналогичными устройствами, а затем врач обнаруживает и удаляет кусачками оставшуюся.
• Парциальная аденотомия. Операция по преднамеренному удалению не всей, а только мешающей пациенту ткани аденоидов. Основное преимущество — уменьшение травматичности вмешательства и сохранение лимфоидной ткани для поддержания нормальной иммунной функции.

Ретроспективное исследование с участием более 2 тысяч пациентов продемонстрировало низкую частоту повторных операций после парциальной аденотомии — около 1% ^[2]. Парциальная аденотомия считается методикой первого выбора у детей с аномалиями развития неба, так как она позволяет предотвратить развитие небно-глоточной недостаточности.

• Удаление физическими методами. Возможно использование электрокоагуляции, лазерной энергии, аргоноплазменной коагуляции для иссечения или разрушения аденоидной ткани. Эти методы связаны с меньшей кровопотерей и обеспечивают сопоставимые показатели эффективности.

После операции пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения болевого синдрома. До 6 лет обычно используют ибупрофен, а после 6 лет возможно применение кетопрофена.

В течение 5–7 дней после операции следует исключить перегрев, тяжелые физические нагрузки, а также контакты с другими детьми для снижения риска заражения респираторной вирусной инфекцией.

Через месяц после удаления аденоидов желательно посетить логопеда, чтобы убедиться в нормализации речи, а при необходимости — провести логопедическую коррекцию.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Большинство аденоидов проходят сами через несколько лет, а в период полового созревания глоточная миндалина практически полностью исчезает.

Если пришлось выполнить удаление миндалины, существует небольшой риск рецидива. Но даже если ткани увеличиваются повторно, они редко достигают таких размеров, чтобы пришлось выполнять повторную операцию.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• наличие хронических заболеваний внутренних органов — они могут обостриться в раннем послеоперационном периоде;
• аллергический ринит в качестве сопутствующего заболевания — увеличивает риск неполного восстановления носового дыхания;
• ожирение — повышает вероятность сохранения симптомов обструктивного апноэ сна после операции;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — увеличивает риск инфекционных осложнений операции.

Специфической профилактики гипертрофии аденоидов нет. Так как основной причиной этого заболевания становятся ОРВИ, профилактика направлена на снижение заболеваемости респираторными вирусными инфекциями.

Для уменьшения вероятности ОРВИ важно избегать мест скопления людей, проветривать помещения, проводить влажную уборку.

Источники:

1. Аденоиды. Богомильский М.Р. Вестник оториноларингологии. 2013. №3. с.61-64
2. Аденоиды: причина, следствие или..? Тарасова Г.Д. РМЖ. 2016. Том 24. №6. с 391-394
3. Аденоиды: лечение, методы профилактики. Иванов Д.О., Федоров С.В., Орлова Ю.Ю. Устойчивое развитие России - 2024. Сборник статей II Всероссийской научно-практической конференции. 2024. с.68-73
4. У ребенка аденоиды что делать? Агаджанова С.Н. Дошкольная педагогика. 2020. №6. с.4-6
5. Аденоиды. Аденоидит. Наумов И.Н., Александрова А.П., Орлова Ю.Ю. Новая наука - новые возможности. Сборник статей V Международного научно-исследовательского конкурса. 2023. с.66-76

^[1] Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин. Клинические рекомендации. URL: http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical-recomendations/2022/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%8F%20%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B2.pdf

^[2] Хирургическое лечение аденоидов. URL: https://www.rusmedreview.com/upload/iblock/a2e/a2ec06fbc155a2f6b1438e82c89d9c96.pdf